Comment savoir si je fais de l'hypertension artérielle ?

Vous repartez de consultation avec deux nombres. Le premier vous inquiète, ou au contraire il vous rassure. Dans les deux cas, il ne suffit pas à dire si votre tension est réellement élevée. C'est pourtant sur lui qu'on décide parfois d'un traitement qui durera des années.

L'hypertension artérielle en chiffre

L'hypertension artérielle (HTA) se définit par une pression artérielle systolique ≥135 mmHg et/ou diastolique ≥85 mmHg, mesurée en automesure ou en MAPA (mesure ambulatoire) diurne.

Elle touche aujourd'hui environ 1,4 milliard d'adultes de 30 à 79 ans dans le monde, soit 33 % de la population de cette tranche d'âge, avec deux tiers des hypertendus vivant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.

Plus préoccupant encore, 44 % des hypertendus ignorent leur maladie, et seuls 23 % ont une hypertension maîtrisée, ce qui en fait l'une des premières causes de décès prématuré dans le monde. En France, la maladie est tout aussi fréquente : près de 30 % des adultes sont hypertendus, soit environ 17 millions de personnes, et en 2021 plus de 55 000 décès étaient attribuables à l'HTA, soit 8,5 % des décès survenus en France.

C'est une pathologie silencieuse, le plus souvent asymptomatique, mais qui peut se manifester par des céphalées, vertiges, acouphènes, palpitations ou saignements de nez lors de poussées importantes ; ses complications majeures sont l'AVC, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale chronique et les troubles cognitifs. Les principales causes sont l'âge, le surpoids et l'obésité, une consommation excessive de sel, la sédentarité, le tabac, l'alcool, le stress chronique et des facteurs génétiques, l'HTA dite « essentielle » (sans cause identifiable) représentant la grande majorité des cas.

Pourquoi une prise de tension artérielle isolée n'est pas suffisante

La tension artérielle n'est pas une valeur fixe : c'est un paramètre physiologique qui varie en permanence, minute après minute, sous l'effet du système nerveux autonome qui régule en continu le tonus des vaisseaux et le débit cardiaque. Elle s'élève naturellement à l'effort physique, sous le coup d'une émotion (stress, anxiété, appréhension liée à la consultation, le fameux « effet blouse blanche »), après la prise de café, de thé ou une cigarette, ou encore lors d'une douleur. À l'inverse, elle diminue au repos et surtout pendant le sommeil, où elle suit un rythme circadien avec un point bas nocturne physiologique. Deux mesures prises à dix minutes d'intervalle chez la même personne, dans les mêmes conditions, peuvent déjà différer de plusieurs mmHg, simplement du fait de cette variabilité spontanée. C'est pourquoi une seule mesure, prise à un instant donné, ne permet pas d'affirmer ou d'écarter un diagnostic d'hypertension : elle ne reflète qu'un instantané, pas la tendance de fond.

Les conditions de la mesure comptent autant que la qualité de l'appareil utilisé. Pour une mesure fiable, il faut rester assis au calme pendant plusieurs minutes avant de commencer, dos appuyé contre le dossier, jambes non croisées, pieds à plat au sol, bras posé et soutenu à hauteur du cœur (et non pendant dans le vide), vessie vide, sans avoir fumé, bu du café ou fait d'effort dans les 30 minutes précédentes, et sans parler pendant le gonflage du brassard. Le brassard doit également être adapté à la circonférence du bras : un brassard trop petit surestime systématiquement les chiffres. C'est l'ensemble de ces précautions (répétition des mesures et rigueur du protocole) qui permet d'obtenir une estimation fiable de la tension artérielle réelle, plutôt qu'une valeur ponctuelle faussée par le contexte du moment.

Deux pièges concernant la prise de tension artérielle en cabinet

Le premier est bien connu : c'est l'effet blouse blanche. Chez certaines personnes, la seule présence d'un soignant, l'appréhension de la consultation ou le simple cadre médical suffisent à déclencher une réaction de stress et à faire monter la tension artérielle de façon transitoire. La pression artérielle mesurée au cabinet est alors élevée, alors que celle prise en dehors (au domicile, au travail, dans la vie quotidienne) reste normale. Ce phénomène concerne une proportion non négligeable de patients, plus fréquemment chez les personnes âgées et les femmes. Il ne faut pas pour autant en conclure à une absence de risque et se dispenser de tout suivi : ces personnes présentent en réalité un profil cardiovasculaire intermédiaire, et une partie d'entre elles développera avec le temps une véritable hypertension artérielle permanente. Il est donc recommandé de mettre en place un suivi médical régulier, avec des mesures répétées en dehors du cabinet (automesure ou MAPA), de surveiller les autres facteurs de risque cardiovasculaire, et d'adopter d'ores et déjà les mesures hygiéno-diététiques de prévention, notamment ne pas consommer de sel en excès, maintenir une activité physique régulière et limiter l'alcool.

Le second piège est l'inverse, et il est nettement plus préoccupant. La tension artérielle mesurée au cabinet peut être parfaitement normale, alors que celle prise à la maison, dans les conditions de vie réelles, est en réalité élevée. On parle alors d'hypertension artérielle masquée. Ce piège est plus dangereux que le précédent car il est silencieux : le patient et le médecin sont rassurés à tort par des chiffres normaux en consultation, alors que l'organisme est exposé en permanence à une pression artérielle excessive. En l'absence de diagnostic et donc de traitement, les organes cibles s'altèrent progressivement et silencieusement : le cœur s'hypertrophie et peut évoluer vers une insuffisance cardiaque, les artères se rigidifient, et les reins subissent une atteinte progressive de leur fonction filtrante pouvant conduire à une insuffisance rénale chronique. Le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde est également accru, à un niveau comparable à celui d'une hypertension classique non traitée. Dans cette situation, seul un enregistrement de la tension artérielle réalisé en dehors du cabinet (par automesure tensionnelle à domicile selon la règle des 3 mesures matin et soir pendant 3 jours, ou par MAPA sur 24 heures) permet de poser un diagnostic fiable et d'initier, si nécessaire, une prise en charge adaptée.

La première étape, c'est souvent chez vous

Avant tout examen approfondi au cabinet, la façon la plus simple et la plus accessible de suivre sa tension artérielle au quotidien reste l'automesure à domicile. Elle présente un double avantage : elle s'affranchit de l'effet blouse blanche et reflète les chiffres tensionnels dans les conditions réelles de vie, sur plusieurs jours plutôt qu'à un instant unique. Pour être fiable, elle nécessite un tensiomètre validé cliniquement (la liste des appareils validés est disponible auprès des sociétés savantes), à utiliser au niveau du bras plutôt qu'au poignet, ce dernier étant plus sensible aux erreurs de position et moins précis. Le brassard doit être adapté à la circonférence du bras.

La règle à retenir est simple, c'est la « règle des 3 » : trois mesures le matin, avant le petit-déjeuner et avant la prise des traitements, si traitement il y a ; trois mesures le soir, avant le coucher ; et ce, pendant trois jours consécutifs, idéalement en semaine pour refléter un rythme de vie habituel. Chaque mesure doit être prise à une ou deux minutes d'intervalle, assis, au calme, après quelques minutes de repos, sans parler. L'ensemble des valeurs obtenues, et non une moyenne calculée à la main ni les valeurs « choisies », doit être noté sur une feuille de relevé (ou directement mémorisé si le tensiomètre dispose d'une mémoire intégrée), puis rapporté au médecin pour interprétation. C'est cette moyenne sur 18 mesures qui permet de poser un diagnostic fiable d'hypertension artérielle, bien plus qu'une seule mesure ponctuelle au cabinet.

Pourquoi un enregistrement de votre tension artérielle sur 24 heures ?

Il s'agit d'un petit brassard tensionnel, relié à un boîtier enregistreur porté à la ceinture, que vous gardez pendant 24 heures consécutives. L'appareil se gonfle automatiquement à intervalles réguliers (en général toutes les 15 à 20 minutes le jour, et toutes les 30 minutes la nuit) pendant que vous poursuivez vos activités normales, dans votre environnement personnel et professionnel habituel. On appelle cet examen la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle), aussi appelé holter tensionnel.

Son intérêt est double. D'une part, il apporte une précision inégalée sur la courbe tensionnelle réelle, de manière totalement passive : c'est l'appareil qui prend les mesures, sans intervention ni biais de votre part, y compris pendant le sommeil, une période impossible à évaluer par l'automesure classique et pourtant essentielle au diagnostic. Normalement, la tension artérielle baisse d'au moins 10 % la nuit par rapport au jour (profil dit « dipper ») ; l'absence de cette baisse nocturne, voire une élévation paradoxale de la tension pendant le sommeil, est un profil à risque cardiovasculaire accru, que seule la MAPA permet de détecter. D'autre part, l'examen renseigne sur la variabilité tensionnelle au fil de la journée, sur l'existence de pics hypertensifs, ainsi que sur leur horaire de survenue (au réveil, à l'effort, en période de stress professionnel, etc.), autant d'informations précieuses pour adapter au mieux la prise en charge, notamment le moment de prise des traitements antihypertenseurs.

Le déroulé complet de l'examen, la pose du brassard, les consignes à suivre pendant les 24 heures et la restitution des résultats sont détaillés sur la page du Cardio Check-Up consacrée au holter tensionnel, où le rendez-vous peut également être pris directement.

Ce que votre cardiologue lit sur le tracé

Contrairement à une mesure au cabinet, la MAPA ne fournit pas une valeur isolée, mais des dizaines de mesures réparties sur 24 heures, une centaine en moyenne, entre le jour et la nuit. Ce sont d'abord leurs moyennes, calculées séparément sur chaque période, qui font référence pour poser le diagnostic, bien davantage que telle ou telle valeur ponctuelle qui peut toujours être artificiellement élevée ou basse (mouvement du bras, stress passager, effort).

Les seuils d'hypertension artérielle diffèrent en effet selon la période de la journée, car la physiologie tensionnelle n'est pas la même en activité et au repos :

• on recommande une tension artérielle diurne moyenne inférieure ou égale à 135/85 mmHg, période où l'activité, les émotions et l'effort font naturellement monter les chiffres ;

• on recommande une tension artérielle nocturne moyenne inférieure ou égale à 120/70 mmHg, la tension devant physiologiquement baisser pendant le sommeil.

Au-delà de ces deux moyennes, le cardiologue s'intéresse également à la moyenne des 24 heures dans leur ensemble (seuil généralement fixé à 130/80 mmHg), à l'amplitude de la baisse nocturne par rapport au jour, ainsi qu'à la présence de pics tensionnels ponctuels et à leur horaire de survenue. C'est la confrontation de l'ensemble de ces éléments, et non un seul chiffre, qui permet d'établir un diagnostic précis et de guider, le cas échéant, l'adaptation du traitement.

Ce que la nuit raconte

Chez un sujet sain, la tension artérielle diminue physiologiquement pendant le sommeil, de l'ordre de 10 à 20 % par rapport aux valeurs diurnes, c'est ce qu'on appelle le profil « dipper ». Cette baisse nocturne n'est pas anodine : elle correspond à un véritable temps de repos cardiovasculaire, pendant lequel le cœur et les vaisseaux se relâchent et récupèrent de la charge de pression subie tout au long de la journée. Lorsque cette baisse est insuffisante (profil « non-dipper »), absente, voire inversée avec une tension plus haute la nuit que le jour (profil « riser »), on parle d'hypertension artérielle nocturne. Cette situation est associée à un risque cardiovasculaire significativement plus élevé (atteinte cardiaque, rénale et vasculaire, accident vasculaire cérébral), indépendamment même des chiffres tensionnels diurnes, qui peuvent parfois paraître rassurants.

Il est important de noter qu'une hypertension artérielle, en particulier nocturne, peut être causée ou aggravée par un syndrome d'apnées du sommeil, souvent méconnu du patient lui-même. Les épisodes répétés d'obstruction des voies aériennes pendant la nuit entraînent des micro-réveils et des décharges du système nerveux sympathique, qui empêchent la tension artérielle de baisser normalement, voire la font remonter par à-coups. Ainsi, en présence d'une hypertension artérielle nocturne objectivée à la MAPA, associée à des ronflements nocturnes, une fatigue diurne avec un sommeil non réparateur malgré une durée suffisante, ou des pauses respiratoires nocturnes rapportées par l'entourage, un syndrome d'apnées du sommeil doit être systématiquement recherché, notamment par une polygraphie ventilatoire (PGV).

À qui doit-on proposer un holter tensionnel ?

Le holter tensionnel, ou MAPA, n'est pas réservé aux hypertendus déjà connus : il trouve sa place dans de nombreuses situations où la mesure au cabinet ne suffit pas à trancher. Il est recommandé en première intention devant toute suspicion d'effet blouse blanche, c'est-à-dire une tension élevée en consultation chez une personne autrement à faible risque cardiovasculaire, afin d'éviter un traitement inutile. À l'inverse, il est tout aussi indiqué en cas de suspicion d'hypertension artérielle masquée : tension normale au cabinet mais facteurs de risque associés (surpoids, diabète, antécédents familiaux, tabagisme) faisant redouter des chiffres élevés au quotidien. La MAPA est également l'examen de référence devant une hypertension artérielle qui semble résistante malgré plusieurs traitements bien conduits, afin de vérifier si les chiffres restent réellement élevés sur 24 heures ou si un effet blouse blanche persiste malgré le traitement.

Elle est aussi proposée lorsque les mesures au cabinet sont variables ou limites d'une consultation à l'autre, pour objectiver une tendance sur la durée plutôt que sur un instantané. Elle permet en outre d'évaluer précisément le profil nocturne de la tension artérielle (recherche d'une absence de baisse physiologique pendant le sommeil, associée à un risque cardiovasculaire accru) et d'orienter, le cas échéant, vers la recherche d'un syndrome d'apnées du sommeil en présence de ronflements, de fatigue diurne ou de pauses respiratoires nocturnes rapportées par l'entourage. D'autres situations justifient également sa réalisation : hypertension artérielle chez la femme enceinte, évaluation de l'efficacité réelle d'un traitement antihypertenseur récemment introduit ou modifié, malaises ou vertiges évoquant un excès de traitement, dysautonomie suspectée, ou encore chez le patient âgé chez qui la variabilité tensionnelle est plus marquée. Dans toutes ces situations, la MAPA apporte une information que ni la mesure au cabinet ni même l'automesure à domicile ne peuvent fournir avec la même précision.

Et après ?

Quatre situations peuvent se présenter à l'issue de l'examen, et chacune appelle une réponse claire.

La tension artérielle est normale sur les 24 heures. Si aucun traitement n'était en cours, on n'en instaure pas : on poursuit la surveillance et on travaille sur les mesures hygiéno-diététiques : alimentation, activité physique, gestion du sel et du stress. Si un traitement était déjà en place, ce résultat normal signifie qu'il fait correctement son travail : ce n'est en aucun cas une raison de l'arrêter, même si l'on se sent bien, car c'est précisément le traitement qui maintient les chiffres dans la norme.

La tension artérielle est élevée. Un traitement est alors mis en place, et cette fois avec des repères précis : on sait sur quelle période de la journée agir, avec quelle amplitude, et on dispose d'une référence chiffrée pour évaluer l'efficacité du traitement lors d'un futur contrôle.

Un traitement est déjà en place et l'enregistrement révèle un creux ou un pic tensionnel à un moment particulier de la journée ou de la nuit. On ajuste alors les doses, et parfois simplement les horaires de prise du traitement, un ajustement qu'aucune mesure isolée, au cabinet ou même en automesure, ne permettrait de repérer avec la même finesse.

Une quatrième piste s'ouvre parfois : lorsque la tension artérielle ne baisse pas normalement pendant le sommeil, on recherche un syndrome d'apnées du sommeil, qui entretient à la fois l'hypertension artérielle et certains troubles du rythme cardiaque, et dont la prise en charge améliore souvent les deux à la fois.

Chaque situation est différente, et les chiffres seuls ne suffisent jamais à eux seuls à conclure. Seule une consultation permet de déterminer si cet examen est indiqué pour vous, et d'en interpréter les résultats à la lumière de votre histoire médicale et de vos facteurs de risque personnels.

Cet article est informatif et ne remplace pas une consultation médicale.