Ni chaud, ni froid ? L’électroporation, la révolution de l’ablation de la fibrillation atriale paroxystique

Dans un précédent article, je vous ai expliqué pourquoi on isole les veines pulmonaires pour traiter la fibrillation atriale. Reste une question que mes patients me posent souvent : comment le fait-on, concrètement ? Pendant vingt ans, nous avons chauffé ou congelé le cœur. Aujourd’hui, une nouvelle énergie a profondément transformé nos pratiques : l’électroporation.

Isoler les veines pulmonaires, oui… mais avec quelle énergie ?

La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquent dans le monde. Le cœur bat alors de façon rapide et irrégulière, car les oreillettes ne se contractent plus de façon organisée. On parle de fibrillation atriale paroxystique lorsqu’elle survient par crises, qui s’arrêtent d’elles-mêmes ou grâce à un traitement en moins de 7 jours, le plus souvent en quelques heures. Lorsqu’elle se prolonge au-delà de 7 jours, elle est dite persistante¹.

Les symptômes sont très variables d’une personne à l’autre : palpitations (un cœur qui bat vite, fort ou de façon désordonnée), essoufflement, fatigue inhabituelle, baisse de la capacité à l’effort, vertiges ou sensation de malaise, gêne ou oppression dans la poitrine, anxiété. Chez certains patients, elle passe pourtant totalement inaperçue : elle est alors découverte par hasard, parfois lors d’un AVC.

Pourquoi est-il si important de la diagnostiquer et de la traiter ? Parce qu’elle augmente le risque d’AVC ischémique, d’insuffisance cardiaque et de démence vasculaire… Elle altère aussi la qualité de vie et réduit l’espérance de vie. Les médicaments antiarythmiques peuvent soulager, mais ils sont souvent insuffisants ou mal tolérés à long terme, et ils ne freinent pas l’évolution de la maladie. C’est pour cela que l’ablation par cathéter a pris une place centrale dans le traitement^1,2.

Ses bases ont été posées à la fin des années 1990, au CHU de Bordeaux (ma ville de cœur et de formation), où il a été démontré pour la première fois que la fibrillation atriale était le plus souvent déclenchée par des foyers électriques nés dans les veines pulmonaires³. Cette découverte a changé la rythmologie : l’isolation des veines pulmonaires est devenue la pierre angulaire du traitement, d’abord dans les formes paroxystiques, puis dans les formes persistantes. Je l’ai expliqué en détail dans l’article « Pourquoi isole-t-on les veines pulmonaires pour traiter la fibrillation atriale ? ».

Concrètement, isoler une veine pulmonaire, c’est créer tout autour de son abouchement une ligne de lésions qui bloque le passage de l’électricité. Pour créer ces lésions, il faut apporter une énergie au contact du muscle cardiaque. Et c’est là que tout se joue.

Radiofréquence et cryoablation : quid des énergies historiques utilisées pour l’isolation des veines pulmonaires ?

Pendant longtemps, nous avions le choix entre deux énergies :

• la radiofréquence, qui chauffe le tissu, point par point ;
• la cryoablation, qui le congèle à l’aide d’un ballonnet⁴.

Elles sont efficaces, mais elles ont une limite majeure : la chaleur et le froid ne font pas la différence entre les tissus. Ces énergies peuvent donc abîmer tout ce qu’elles atteignent. Or l’oreillette gauche est entourée de structures fragiles :

• l’œsophage, collé à sa face arrière ;
• le nerf phrénique, qui commande le diaphragme et passe tout près des veines pulmonaires droites ;
• les artères coronaires et les bronches ;
• les veines pulmonaires elles-mêmes, qui peuvent se rétrécir si on les traite trop.

Pendant des années, l’opérateur devait donc trouver un équilibre délicat : assez d’énergie pour une lésion efficace, mais pas trop pour protéger ces organes voisins.

La radiofréquence a toutefois un atout : elle peut être guidée par une cartographie en 3 dimensions (3D), qui reconstitue l’anatomie de l’oreillette de chaque patient et permet de suivre le cathéter avec précision, en limitant le recours aux rayons X.

Pourquoi est-il si important de limiter les rayons X ? Parce que les rayonnements s’accumulent tout au long de la vie, au fil des examens et des interventions. À fortes doses, ils peuvent augmenter à long terme le risque de cancer et provoquer des lésions de la peau. Il est donc primordial de limiter l’exposition aux rayons X, pour le patient et pour le personnel soignant.

La cartographie 3D ne montre pas seulement l’anatomie : elle permet aussi d’analyser la qualité du tissu de l’oreillette, grâce à une carte dite « de voltage ». Un muscle sain produit des signaux électriques amples : on dit qu’il est « normovolté ». Un tissu abîmé, devenu fibreux, produit au contraire des signaux faibles. Cette analyse peut guider, si besoin, des gestes d’ablation complémentaires en dehors des veines pulmonaires. Elle aide aussi à estimer le pronostic : une oreillette dont le tissu est sain a de meilleures chances de garder un rythme normal sur le long terme⁵.

C’est d’ailleurs un argument pour ne pas trop attendre : plus le traitement est réalisé tôt, moins l’oreillette a le temps de s’abîmer^6,7.

Je n’ai, pour ma part, jamais été une adepte de la cryoablation. Elle ne s’intègre pas à la cartographie 3D : on travaille donc davantage « à l’aveugle », en s’appuyant sur les rayons X. Son efficacité est par ailleurs moindre : les études récentes montrent moins de récidives avec l’électroporation qu’avec la cryoablation⁸. Avec l’arrivée de l’électroporation, cette technique me semble aujourd’hui dépassée.

Pourquoi choisir l’électroporation 3D pour l’isolation des veines pulmonaires ?

L’électroporation, aussi appelée ablation par champ pulsé, ne chauffe pas et ne congèle pas. Elle délivre une série d’impulsions électriques extrêmement brèves, de quelques millionièmes de seconde, à très haute tension. Ces impulsions ne produisent quasiment pas de chaleur : la lésion est électrique, et non thermique.

Elles agissent directement sur les cellules du muscle cardiaque, en fragilisant leur membrane et leurs structures internes, au point qu’elles ne peuvent plus conduire l’électricité. On obtient ainsi une lésion homogène tout autour de la veine.

Son atout majeur, c’est ce que l’on appelle la sélectivité tissulaire. Les cellules du muscle cardiaque sont beaucoup plus sensibles à ce champ électrique que celles de l’œsophage, des nerfs ou des artères. Avec des réglages adaptés, on traite donc efficacement le cœur tout en préservant les organes voisins, même s’ils sont très proches². C’est la grande différence avec le chaud et le froid.

Comme la radiofréquence, l’électroporation peut être guidée par la cartographie 3D, ce qui allie la précision du geste à la sécurité de l’énergie. C’est ainsi que je la pratique au quotidien, avec plusieurs systèmes de cartographie 3D, ce qui me permet de choisir, pour chaque patient, l’outil le plus adapté à son anatomie. L’électroporation 3D me permet de visualiser en temps réel l’oreillette de chaque patient, de vérifier que chaque veine est bien isolée, et de réduire nettement l’exposition aux rayons X par rapport à la cryoablation. Elle me permet aussi d’analyser la qualité du tissu de l’oreillette, pour guider si besoin des gestes d’ablation complémentaires et mieux évaluer le pronostic à long terme.

Moins de rayons X, c’est d’abord un bénéfice pour le patient. Mais c’est aussi une meilleure protection pour les équipes du bloc, exposées jour après jour, et en particulier pour les femmes. La crainte des rayonnements, notamment pendant une grossesse, reste l’une des raisons pour lesquelles la rythmologie interventionnelle est encore si peu féminisée. En tant que femme à la tête d’une unité dans cette spécialité, c’est un sujet qui me tient particulièrement à cœur.

Le principe de l’intervention ne change pas par rapport à la radiofréquence ou à la cryoablation : le cathéter est introduit par la veine fémorale droite, au niveau du pli de l’aine. Il remonte par le système veineux jusqu’à l’oreillette droite, puis traverse la fine cloison qui sépare les deux oreillettes (le septum interatrial), avant d’entrer dans l’oreillette gauche puis d’être guidé jusqu’à l’entrée de chaque veine pulmonaire. Ce qui change, c’est la simplicité, la sécurité et la rapidité du geste. Chaque application ne dure que quelques secondes, et chaque veine est isolée beaucoup plus rapidement qu’avec la chaleur ou le froid : la durée de l’intervention est donc significativement plus courte⁹.

Il ne s’agit pas, bien sûr, d’une course contre la montre : les paramètres de sécurité et la qualité du geste passent toujours en premier. Mais une intervention plus courte présente de vrais avantages : une convalescence plus simple, des risques potentiels mieux maîtrisés, et une prise en charge en ambulatoire facilitée, avec un retour à domicile le jour même et une reprise plus rapide des activités personnelles et professionnelles.

Ce que l’électroporation change pour la sécurité

C’est son avantage le plus spectaculaire.

L’œsophage est préservé. Collé à la face arrière de l’oreillette, l’œsophage peut être lésé par la chaleur, et dans une moindre mesure par le froid. Le plus souvent, il ne s’agit que d’une simple irritation, sans conséquence. La chaleur peut aussi atteindre les nerfs qui commandent l’estomac, avec des nausées, des ballonnements ou une sensation d’être vite rassasié dans les semaines qui suivent. Mais la complication la plus redoutée est la fistule atrio-œsophagienne : une communication anormale qui se forme entre l’oreillette et l’œsophage. Elle est rare, mais très grave. Elle se révèle en général une à quatre semaines après l’intervention, par de la fièvre, des douleurs dans la poitrine ou en avalant, des vomissements de sang, voire des signes neurologiques (malaise, confusion, paralysie). C’est une urgence vitale. Avec l’électroporation utilisée seule, aucun cas n’a été rapporté de façon formelle¹⁰, alors que plusieurs centaines de milliers de patients ont déjà été traités dans le monde.

Le nerf phrénique est épargné. Ce nerf commande le diaphragme, le principal muscle de la respiration. Sa paralysie est l’un des risques redoutés de la cryoablation⁴, notamment lors du traitement des veines pulmonaires droites. Elle se traduit par un essoufflement, surtout à l’effort ou en position allongée, parfois par une toux ou un hoquet. Elle récupère le plus souvent en quelques semaines à quelques mois, mais peut parfois persister. Avec l’électroporation, cette paralysie est devenue exceptionnelle : lorsqu’une gêne survient, elle est transitoire et disparaît en quelques minutes¹⁰.

Les veines pulmonaires ne se rétrécissent pas. Le rétrécissement (ou sténose) d’une veine pulmonaire est une complication connue de l’ablation, significativement plus fréquente avec la radiofréquence^9,11. Il apparaît en général quelques semaines à quelques mois après l’intervention. Le sang s’écoule alors mal du poumon vers le cœur, ce qui peut provoquer un essoufflement, une toux persistante, des douleurs dans la poitrine, des crachats de sang ou des infections pulmonaires à répétition, souvent prises à tort pour une bronchite ou une pneumonie. Dans les formes sévères, il faut parfois dilater la veine, voire y poser un stent. Avec l’électroporation, cette complication n’est pratiquement plus observée¹⁰.

L’oreillette garde sa souplesse. L’électroporation respecte mieux la charpente du tissu cardiaque que la chaleur, ce qui préserve davantage le volume et la souplesse de l’oreillette gauche.

Le risque d’AVC reste rare, comparable à celui des autres techniques, à condition que le traitement anticoagulant soit bien conduit avant, pendant et après l’intervention^10,11.

Comme toute technique, l’électroporation a ses particularités, que nous connaissons bien et savons prévenir :

• une destruction de globules rouges (hémolyse), liée au champ électrique au contact du cathéter. Elle reste le plus souvent purement biologique et sans conséquence. Très exceptionnellement, elle peut retentir sur les reins. Je la préviens en limitant le nombre d’applications au strict nécessaire et en hydratant bien mes patients¹⁰ ;
• un spasme d’une artère coronaire, rare et transitoire, qui cède rapidement à un traitement adapté¹⁰.

Aussi efficace, et beaucoup plus rapide

Les grandes études internationales qui ont comparé l’électroporation à la radiofréquence et à la cryoablation sont concordantes : l’électroporation est au moins aussi efficace^8,9,11. Une large majorité de patients retrouve un rythme normal durable après une seule intervention, et certaines études montrent même moins de récidives qu’avec la cryoablation⁸.

Surtout, la durée de l’intervention est nettement plus courte, souvent bien moins d’une heure pour une fibrillation atriale paroxystique⁹.

Une prise en charge en ambulatoire

Depuis plus de 5 ans, j’ai fait le choix de l’hospitalisation ambulatoire, qui fait aujourd’hui partie intégrante de la prise en charge de mes patients, en fonction de leurs comorbidités (leurs autres problèmes de santé), de la distance entre leur domicile et le bloc d’intervention, et de leur entourage. Lorsque c’est possible, vous arrivez le matin, et vous rentrez chez vous le soir même, dans votre environnement.

Pour qui ?

L’ablation est proposée en cas de fibrillation atriale paroxystique symptomatique, lorsque les médicaments sont inefficaces ou mal tolérés, lorsque l’arythmie retentit sur le cœur, ou de plus en plus d’emblée, en première intention, lorsque le patient le souhaite^1,2.

Avec l’électroporation, je peux proposer l’ablation plus tôt. C’est essentiel : plus on intervient tôt, avant que l’oreillette ne s’abîme, meilleurs sont les résultats, et plus on limite le passage vers une forme persistante^6,7. Une intervention plus courte et mieux tolérée permet aussi d’envisager l’ablation chez des patients plus âgés, y compris au-delà de 80 ans, lorsque l’indication est forte et que les comorbidités le permettent.

Aujourd’hui encore, seule une petite minorité des patients atteints de fibrillation atriale bénéficie d’une ablation. L’électroporation est l’outil qui va permettre de changer cela.

Avant et après l’intervention : mes conseils

Avant

• Prenez soin de votre oreillette dans les mois qui précèdent : perte de poids si besoin (à débuter d’ailleurs bien avant l’intervention), modération des apports en alcool, contrôle de la tension artérielle, activité physique régulière, et recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil. Ces mesures améliorent vraiment les résultats de l’ablation.
• Prenez votre traitement anticoagulant, s’il vous a été prescrit par votre médecin, sans interruption pendant les semaines qui précèdent l’intervention. Pour la gestion de ce traitement autour de l’intervention, demandez l’avis de votre médecin.
• Réalisez les examens demandés : échographie cardiaque, prise de sang, et si besoin un scanner cardiaque, pour vérifier l’absence de caillot (thrombus) dans l’oreillette gauche et surtout aider à la reconstruction 3D de cette cavité (analyse de sa morphologie).
• Documentez vos épisodes d’arythmie : une montre connectée peut être très utile pour recueillir l’électrocardiogramme en présence de symptômes.

Après

• La durée de votre traitement anticoagulant, ou d’un éventuel traitement antiarythmique, à poursuivre après l’intervention, est déterminée par votre médecin.
• Les premières semaines sont une période de cicatrisation. Quelques palpitations ou épisodes d’arythmie peuvent survenir : ils ne signifient pas que l’intervention a échoué. Vous pourrez en discuter avec votre rythmologue interventionnel.
• Un Holter rythmique pourra être réalisé à distance pour la surveillance de votre rythme cardiaque.
• Poursuivez vos efforts (contrôle du poids, modération des apports en alcool, surveillance de votre tension artérielle, activité physique régulière, gestion du stress et de l’anxiété, bonne hygiène du sommeil…) : ils réduisent le risque de récidive sur le long terme.

Et demain ?

L’électroporation n’a pas fini d’évoluer. Les impulsions électriques peuvent être ajustées de multiples façons, et la recherche travaille à les affiner pour des lésions encore plus durables, avec encore moins d’effets indésirables. Elle ouvre aussi des perspectives au-delà de la fibrillation atriale, notamment pour certaines arythmies ventriculaires.

Pour nous, rythmologues, c’est une véritable révolution. Et pour nos patients, c’est la promesse d’un traitement plus sûr, plus simple et accessible au plus grand nombre.

En résumé

L’électroporation a pris une place de plus en plus importante, par rapport à la radiofréquence et à la cryoablation, dans le traitement de la fibrillation atriale paroxystique. Ses impulsions électriques ultra-brèves ciblent le muscle cardiaque en épargnant les organes voisins. Elle est au moins aussi efficace, plus sûre, et la durée de l’intervention est significativement plus courte. Guidée par la cartographie 3D, elle limite aussi l’exposition aux rayons X et permet d’analyser la qualité du tissu de l’oreillette. Elle permet de proposer l’ablation plus tôt, à davantage de patients, souvent en ambulatoire.

Je pratique l’ablation par électroporation guidée par cartographie 3D. Si vous vivez avec une fibrillation atriale paroxystique, parlons-en en consultation.

Secrétariat : 07 55 50 52 58